TJRN CONFIRMA: PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICOS

Os planos de saúde não podem restringir o tratamento médico prescrito, ainda que o procedimento não esteja listado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi reforçada pela 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN), que reafirmou que a lista da ANS tem caráter exemplificativo, e não limitativo.

A posição da Justiça potiguar veio durante o julgamento de um recurso interposto por uma operadora de plano de saúde, que alegava não ter obrigação de custear um tratamento específico por não haver previsão no contrato e por tratar-se, segundo a empresa, de terapia experimental. O recurso pedia a reforma da sentença de primeira instância, proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, que havia determinado a cobertura integral do tratamento conhecido como Pediasuit, cinco vezes por semana, conforme recomendação médica.

Tratamento reconhecido e respaldado pela Anvisa
O Pediasuit é um tratamento com o uso de uma roupa ortopédica especial, recomendada para pacientes com déficits motores ou cognitivos, atraso no desenvolvimento, lesões neurológicas ou ortopédicas, e síndrome de Down. A terapia é baseada em protocolos intensivos de reabilitação e visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 

O relator do recurso, desembargador Amílcar Maia, destacou que o tratamento possui registro válido na Anvisa, o que afasta qualquer alegação de que se trate de terapia experimental. Segundo ele, o registro garante que o procedimento foi analisado quanto à qualidade, eficácia terapêutica e segurança. O desembargador reforçou que não cabe às operadoras de saúde restringir o tratamento indicado por profissionais médicos habilitados, principalmente quando o procedimento tem respaldo técnico e sanitário.

Planos não podem impor limites ao tratamento
A decisão da 3ª Câmara Cível segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já consolidou o entendimento de que planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos que o médico prescreve para combatê-las.

Um exemplo relevante citado no julgamento foi o Recurso Especial 1979792 – RN, relatado pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva em maio de 2022. Na ocasião, o STJ reconheceu como abusiva qualquer cláusula contratual que imponha restrições ao tratamento médico prescrito para doenças cobertas pelo plano de saúde. O caso reforça o posicionamento nacional contra práticas que prejudiquem os beneficiários, obrigando as operadoras a garantir o tratamento indicado, mesmo que não conste de forma expressa no rol da ANS.