REEMBOLSO POR TRATAMENTO MÉDICO A PACIENTE É ALVO DE NOVO RECURSO NO TJRN

A 2ª Câmara Cível do TJRN voltou a destacar a regulamentação vigente e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que admite o reembolso integral ao beneficiário de um Plano de Saúde apenas quando não houver profissionais ou clínicas credenciadas disponíveis para o tratamento necessário. O destaque se deu no julgamento de um novo recurso, movido por uma então usuária de uma operadora, que pretendia a reforma da sentença inicial, dada pela 7ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, por um lado, determinou a ampliação da carga horária, relativamente à Terapia ABA, em ambiente clínico, para 20 horas semanais, mas, por outro, determinou que o tratamento deferido deverá ser prestado através de médicos conveniados.

A decisão, mantida no TJRN, também definiu que, no caso de não existir profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o beneficiado preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, o plano deverá efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada especialidade, ficando o possível valor excedente a cargo da parte.“O magistrado de primeiro grau manteve a orientação (jurisprudência), estabelecendo que o tratamento deve ser prestado preferencialmente em clínicas credenciadas, assegurando o reembolso integral apenas quando inexistente profissional credenciado para aplicar a terapia prescrita.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça determina que, tendo em conta os credenciados disponíveis, mas optando pelo beneficiário por profissional não credenciado, o reembolso deve respeitar os limites contratuais”, reforça a relatora do recurso, desembargadora Lourdes Azevêdo. Conforme a decisão, a alegação de que o plano de saúde recusou indevidamente a prestação do serviço – limitando-se a agendamentos esparsos que não atendem à carga horária ou à necessidade terapêutica da criança – não foi debatida na decisão recorrida, sendo inviável sua análise sob pena de supressão de instância.